악교정수술(하악수술)을 치료목적이라고 할 수 있을까요?
» 작성자 : 양병은 » 작성일 : 2019-01-02 » 조회 : 466
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안녕하십니까?

미리 많이 알아보셔서 잘 아실 거란 생각이듭니다. 악안면교정수술의 급여기준 ( 건강보험대상)은 다음과 같습니다.

급여기준

악안면교정수술(신장술포함)은 외모개선목적이 아닌 저작 또는 발음 기능개선 목적으로 시행한 아래와 같은 경우에 보험급여 대상입니다.(고시 제2007-37호, 2007.5.1. 시행)

[아래]
  • 가. 선천성 악안면 기형으로 인한 악골발육장애(구순구개열, 반안면왜소증, 피에르 로빈 증후군, 크루즌 증후군, 트리쳐 콜린스 증후군 등)
  • 나. 종양 및 외상의 후유증으로 인한 악골발육장애
  • 다. 뇌성마비 등 병적 상태로 인해 초래되는 악골발육장애
  • 라. 악안면교정수술을 위한 교정치료전 상하악 전후 교합차가 10mm 이상인 경우
  • 마. 양측으로 1개 치아씩 또는 편측으로 2개 치아 이하만 교합되는 부정교합
  • 바. 상하악 중절치 치간선(dental midline)이 10mm 이상 어긋난 심한 부정교합에 해당되는 경우에는 인정됩니다.


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문의하신 분의 말씀에도 쓰여 있지만 이것은 정부에서 고시한 내용으로 이 기준에 해당하는 환자들만 급여대상이라고 하여 건강보험으로 수술을 받으실 수 있습니다. 

하지만 이와 별개로 사보험 ( 들으셨다는 단체보험 )에서 이 수술이 외모개선목적이냐 아니냐를 판단하는 것은 학회의 권한을 벗어나는 것입니다. 

수술을 담당한 교수님께서는 당연히 기능개선 목적의 수술이라고 진단서에 써 주셨을 것입니다. 악안면교정수술은 기능과 심미( 소위 말하는 미용)를 모두 개선하는 수술입니다.  미용목적만을 위해서 수술이 되는 경우도 일부 있습니다.

따라서 현 상황에서는 위에 정부에서 고시한 가이드라인에 해당되는 부분은 당연히 사보험사에서 기능목적으로 처리를 해줄 것입니다. 하지만 그 외의 부분은 의견이 분분할 것입니다. 

주치의가 기능목적으로 수술을 했다는 진단서를 발부하였으면,  사보험사에서 그대로 인정을 해주는 것이 온당한 것입니다. 위 급여기준에 해당되는 것 외에 다른 악안면교정수술이 전부 다 외모개선목적의 수술은 아니기 때문입니다. 도움이 되셨길 바랍니다.

KAOMS 기획이사 정보통신위원회
한림대학교성심병원 구강악안면외과
양병은 


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학회에 문의드립니다 님이 쓰신 글
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제가 대학병원 치과 구강악안면외과에 입원하여 하악수술을 받았는데요,

그런데 제가 단체보험을 든 것이 있는데, 여기서 가입된 특약에 의해서,
치과 비급여 치료도 입원해서 치료를 받은 것은 80% 보상이 된다고 합니다. 
보통의 실비보험은 치과 비급여 치료는 무조건 안된다고 알고 있어서 생각도 안하고 있었는데 
저는 특약에 의해서 치과 비급여 입원치료도 보장이 된다고 해서 약관을 확인해 보니 정말 그랬습니다.
다만 외모개선 목적의 치료는 안된다고 되어있습니다.
그래서 보상받을 수 있을지의 쟁점은 악교정수술이 외모개선 목적의 수술인지 아닌지 여부일 것 같습니다.
약관상 외모개선 목적 수술의 예시로 열거된 것에 제가 한 악교정 수술은 없었고요. 저는 정말로 외모가 아닌 기능상의 문제로 악교정수술을 받았습니다. 수술 전 받은 진단서상에도 저작기능, 부정교합, 발음기능 개선을 위한 목적의 수술이라고 적혀있고요. 교수님께서도 수술전에는
얼굴의 비대칭까지 완전히 개선하기 위해서 양악수술을 권하셨지만, 저는 기능적 개선이 목적이었기때문에, 하악수술만 해도 기능적 개선은 충분하다고 하셔서, 저는 기능적 개선만을 위한 최소한의 수술을 원했기 때문에 하악수술을 했습니다.
보험사에 서류를 내고 심사를 기다리고있는데요. 아무래도 일반적인 인식이 악교정수술이 미용목적의 수술로 생각하는 사람이 많다보니 보험사의 태클이 예상됩니다. 접수를 할 때부터, 악교정수술 국민건강보험 적용기준에 해당하지 않으니 치료목적이 아닌거 아니냐고 묻더군요.
'건강보험 적용기준은 질병의 경중에 따라서 심한사람을 건강보험 재정의 형편에 맞는대로 지원해주는 것이지, 그것이 질병의 치료목적인지 아닌지를 결정하는 것은 아니라고 생각한다. 내가 받은 진단서에는 분명 저작기능과 발음기능의 개선을 위한 목적이라고 적혀있다'라고 일단 말했습니다.

이에 대응하기 위해서 제가 준비해놓을만한 자료에 도움을 받을 수 있을까요? 예를들면 악교정수술은 원래 신체의 필수적 기능개선을 위한 목적의 수술이라는 학술적 레퍼런스라던가.. 악교정수술이 질병이나 기능의 개선 치료 목적이 맞는 지에 대한 구강악안면외과학회 입장이라거나..(구강악안면외과 의사가 기능 개선의 목적이라고 진단을 한 경우에 한해서)
정말로 국민건강보험기준에 적용되지 않으면 악교정수술이 사람의 필수기능개선을 목적으로 하는 치료적 수술이라고 볼 수 없나요?
그럼 답변 기다리겠습니다 감사합니다!
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